Schilddrüse

Funktion

Die Schilddrüse ist verantwortlich für die Produktion, Speicherung und Ausschüttung der Schilddrüsenhormone. Ihre Aktivität unterliegt der Steuerung durch Zwischenhirn und Hirnanhangsdrüse (Hypophyse). Bei zu niedrigem Schilddrüsenhormonspiegel im Blut wird die Schilddrüse mittels hormonaler Signale dazu stimuliert, vermehrt Schilddrüsenhormone auszuschütten. Die Thyreozyten bilden zwei Hormone: das Trijodthyronin (T3) und das Tetrajodthyronin (T4). Diese sind für die Regulierung der Grundaktivität jeder Körperzelle verantwortlich. Das Fehlen beider Hormone ist mit dem Leben unvereinbar. Bei einer Unterversorgung mit Schilddrüsenhormonen werden Energiehaushalt und Stoffwechsel der Körperzellen gebremst. Eine krankhaft erhöhte Schilddrüsenhormonmenge im Blut führt zu einer Überfunktion mit entsprechend erhöhtem Energiebedarf.

Lage

Schilddrüse
Schilddrüse

Die Schilddrüse liegt unmittelbar vor der Luftröhre, unterhalb des Kehlkopfes, besteht aus zwei Lappen und hat die Form eines Schmetterlings. Die Schilddrüse wiegt bei einer Frau ungefähr 18 Gramm und beim Mann zirka 25 Gramm. Die Schilddrüse besteht aus spezialisierten Schilddrüsenzellen, die sich in Form vieler kleinster Bläschen (Follikel) aneinander lagern. Umgeben wird die Schilddrüse von einer bindegewebigen Kapsel, welche die hinter der Schilddrüse gelegenen Nebenschilddrüsen (Epithelkörperchen) mitumfasst. Hinter den Schilddrüsenlappen verlaufen beidseitig diejenigen Nerven, welche die inneren Kehlkopfmuskeln innervieren und damit für die Stimmbildung verantwortlich sind. Auf Grund ihres anatomischen Verlaufes werden sie Nervi recurrentes (Rückläufernerven) genannt. Bei Schilddrüsenoperationen müssen diese Nerven geschont werden.

Erkrankungen der Schilddrüse

Bei folgenden Krankheiten der Schilddrüse muss eine operative Therapie in Erwägung gezogen werden:

  • Hypothyreosen (im Allgemeinen nur OP-Indikation bei Malignomverdacht, Komplikation einer Entzündung, mechanischer Beeinträchtigung bei Vergrößerung), Hyperthyreose
  • dekompensiertes autonomes Adenom (ab 3 cm Durchmesser)
    • hyperthyreote Struma diffusa oder multinodosa (Stad. II-III)
    • Morbus Basedow (vor allem bei jüngeren Patienten, fehlenden Begleiterkrankungen, größere Struma, kalte Knoten, mechanische Beeinträchtigung)
    • iatrogene jodinduzierte Hyperthyreose (durch jodhaltige Kontrastmittel, Desinfizientien, Medikamente)
  • Euthyreote Strumen (OP-Indikation nur bei mechanischen Komplikationen, z.B. Trachea- u. Ösophaguseinengung oder Verlagerung, Einflussstauung der oberen Halsvenen, retrosternales oder intrathorakales Wachstum, Malignitätsverdacht, kosmetische Beeinträchtigung)
  • Schilddrüsenentzündungen und seltene Schilddrüsenerkrankungen
    • akute Thyreoiditis (ggf. Abszessincision), subakute Thyreoiditis (Riesenzell-Thyreoiditis de Quervain) nur bei Malignitätsverdacht
    • chronische Thyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis, Autoimmunthyreoiditis oder sog. „eisenharte Riedelstruma“) OP nur bei Malignitätsverdacht oder mechanischer Beeinträchtigung
  • maligne Tumoren
  • Endokrine Ophthalmopathie

Indikationen zur Operation

Eine operative Behandlung der Schilddrüse sollte bei den folgenden Funktionsstörungen und Erkrankungen der Schilddrüse erfolgen:

  • Einer deutlichen Vergrößerung der Schilddrüse mit Knotenbildung, die medikamentös nicht mehr ausreichend behandelt werden kann.
  • Einer Schilddrüsenüberfunktion, die medikamentös nur unzureichend unterdrückt werden kann oder nach Absetzen der Medikamente (empfohlener Zeitraum für die medikamentöse Therapie: zwölf Monate) wieder auftritt.
  • Einer knotigen Veränderung der Schilddrüse (sztintigraphisch: kalter Knoten), die den Verdacht auf das Vorliegen eines bösartigen Schilddrüsentumors (Schilddrüsencarcinom) nahelegt.

Operative Therapie

Eine Schilddrüsenoperation erfolgt immer in Vollnarkose. Der Zugang zur Schilddrüse erfolgt durch einen 3 - 6 cm großen, quer verlaufenden Hautschnitt, 2 cm über dem Jugulum. An spezialisierten Zentren werden Schilddrüsenoperationen heute mit einer sehr niedrigen Komplikationsrate durchgeführt. An unserer Klinik erfolgt routinemäßig eine Darstellung der Stimmbandnerven und Kontrolle ihrer Funktion durch ein sogenanntes Neuromonitoring.

Das Ausmaß der Schilddrüsenoperation hängt von der zu behandelnden Erkrankung ab. Bei einer einseitig vergrößerten, knotig veränderten Schilddrüse erfolgt in der Regel die vollständige Entfernung des betroffenen Schilddrüsenlappens (Hemithyreoidektomie), der andere Schilddrüsenlappen wird komplett belassen. Bei sehr ausgedehnten Veränderungen in beiden Schilddrüsen oder bei Nachweis eines Schilddrüsencarcinoms wird die gesamte Schilddrüse entfernt (Thyreoidektomie). Bereits während der Operation erfolgt zum Ausschluss eines Schilddrüsencarcinoms eine Untersuchung des Gewebes durch einen Pathologen, der einen ersten Befund an den Chirurgen weiterleitet (Schnellschnittuntersuchung). Liegt ein Schilddrüsencarcinom vor, so erfolgt neben der Entfernung der Schilddrüse eine Entfernung der die Schilddrüse umgebenden Lymphabflusswege und Lymphknoten. Die stationäre Aufnahme erfolgt in Abhängigkeit zu bestehenden Grunderkrankungen am Tag der Operation (nach vorheriger prästationärer Vorbereitung zwei bis drei Tage zuvor) bzw. einen Tag vor der Operation. Nach der Operation können Sie bereits am Operationstag wieder essen und trinken. Die Entlassung erfolgt in der Regel am zweiten bis vierten Tag nach der Operation.

Komplikationen

Trotz einer sehr präzisen Operationstechnik kann es auch an spezialisierten Zentren in seltenen Fällen zum Auftreten von Komplikationen nach Schilddrüsenoperationen kommen. Diese sind im Einzelnen:

  • Blutung / Nachblutung (Gefäßverletzung)
  • Nervenverletzung (Recurrensparese ein/beidseitig) mit nachfolgendem Auftreten von Dyspnoe bis hin zur Anlage eines Tracheostomas, in seltenen Fällen lebenslang, Veränderung der Stimme, Stimmbandhämatom. Eine einseitige Schädigung des Stimmbandnerven führt zum Auftreten einer Heiserkeit. Bei einer beidseitigen Schädigung der Stimmbandnerven resultiert eine tonlose Stimme verbunden mit einer Schluckstörung oder Luftnot. Ursache für den Funktionsverlust des Stimmbandnerven ist praktisch nie eine Durchtrennung der Nerven, sondern meist eine Funktionsstörung durch Druck oder Zug. Eine Rückbildung der nach einer Schilddrüsenoperation bestehenden Heiserkeit findet in der Mehrzahl der Fälle nach einigen Wochen bis Monaten (bis hin zu einem Jahr) statt.
  • Wundheilungsstörung (Infektion)
  • Thrombose
  • Embolie
  • Herzrhythmusstörung
  • versehentliche Entfernung von Epithelkörperchen; in der Folge Auftreten von Kribbelparästhesien bzw. Tetanien (Krämpfen) möglich, längerzeitige, selten lebenslange Calciumsubstitution erforderlich. Bei den Nebenschilddrüsen handelt es sich um vier, 2 bis 3 mm große Organe, die sich im Bereich der hinteren Schilddrüsenkapsel befinden und über eine Regulierung des Parathormons den Calciumstoffwechsel steuern. In der Regel kommt es nur bei einer vollständigen Entfernung der Schilddrüse in wenigen Fällen zu einer Schädigung der Nebenschilddrüsen. Kommt es nach der Operation zum Auftreten eines Calciummangels, der sich in Form von Muskelkrämpfen äußert, werden diese Symptome durch Gabe von Calciumtabletten ausgeglichen.
  • Verletzung des Ösophagus, der Trachea und der Pleura in äußerst seltenen Fällen.

Nachsorge

In den Stunden nach der Schilddrüsenoperation erfolgt eine klinische Überwachung der Herz-Kreislauf-Parameter, eine Kontrolle des Verbandes und der eventuell eingelegten Wunddrainagen.

Die Wunddrainagen werden am ersten bis zweiten Tag nach der Operation entfernt, die Laborparameter insbesondere der Calciumspiegel werden vor der Entlassung überprüft. Der Hautfaden wird am dritten bis vierten postoperativen Tag gezogen. Am zweiten postoperativen Tag erfolgt eine Hals-Nasen-Ohren-ärztliche Untersuchung zur Kontrolle der Stimmbandfunktion. Vor der Entlassung aus der Klinik erfolgt ein abschließendes Gespräch mit den behandelnden Ärzten zur Besprechung des Befundes der feingeweblichen Untersuchung (Histologie) und eine Festlegung der weiteren medikamentösen Therapie. Die weitere Betreuung übernimmt dann Ihr Hausarzt bzw. der behandelnde Endokrinologe. Zur Vermeidung einer erneuten Knotenbildung eines verbliebenen Schilddrüsenrestes ist eine tägliche Einnahme von Jodidtabletten (empfohlen 200 µg / Tag) erforderlich. Zusätzlich ist eine Substitution von Schilddrüsenhormonen (Thyroxin) lebenslang erforderlich. Die Dosierung wird individuell nach der Schilddrüsenstoffwechsellage in den ersten vier bis sechs Wochen nach der Operation angepasst.

Nebenschilddrüse

Funktion

In den Nebenschilddrüsen wird das Parathormon gebildet, das den Calciumstoffwechsel des Körpers reguliert. Das Parathormon hat eine direkte Wirkung auf Knochen und Nieren. Wird von den Nebenschilddrüsen zu viel Parathormon produziert, erhöht sich der Calciumspiegel im Blut auf krankhafte und krankmachende Werte.

Lage

Die vier Nebenschilddrüsen (oder Epithelkörperchen) befinden sich in enger anatomischer Beziehung zur Schilddrüse. Normalerweise entspricht ihre Größe der einer Erbse.

Erkrankungen der Nebenschilddrüse

Bei einer primären Überfunktion der Nebenschilddrüsen (primärer Hyper-parathyreoidismus) findet sich als Ursache in etwa 80 Prozent der Fälle ein solitäres Adenom. Die Symptome einer Nebenschilddrüsenüberfunktion sind Störungen der Nierenfunktion (Nierensteine, Niereninsuffizienz), des Knochenstoffwechsels (Osteoporose, Knochenschmerzen) sowie depressive Verstimmungen. In seltenen Fällen kommt es auch bei angeborenen familiären endokrinen Tumorerkrankungen (MEN-Syndrome) zum Auftreten eines primären Hyperparathyreoidismus.

Als sekundärer und tertiärer Hyperparathyreoidismus werden regulative Veränderungen der Nebenschilddrüsenfunktion mit einer Vergrößerung aller vier Nebenschilddrüsen aufgrund einer schweren chronischen Niereninsuffizienz oder nach Nierentransplantation bezeichnet.

Indikationen zur Operation

  • Erhöhter Calciumspiegel im Blut
  • Erhöhter Parathormonspiegel im Blut
  • Nachweis einer verminderten Knochendichte bei Hyperparathyreoidismus
  • Auftreten von Nierensteinen bei Hyperparathyreoidismus

Operative Therapie

Die Operation der Nebenschilddrüsen erfolgt immer in Vollnarkose. Zur Vermeidung einer Funktionsstörung der Stimmbandnerven erfolgen an unserer Klinik eine Darstellung der Stimmbandnerven und eine Überprüfung der Funktion durch ein Stimulationsgerät (Neuromonitoring). Durch die vor der Operation durchgeführten Untersuchungen (Sonografie, Szintigrafie, MRT) kann der Operateur beim primären Hyperparathyreoidismus im Falle einer positiven Lokalisationsdiagnostik gezielt auf das vergrößerte Nebenschilddrüsenadenom zugehen und dieses vollständig entfernen. Noch in der Operation erfolgt, 15 Minuten nach Entfernung des Adenoms, eine laborchemische Bestimmung des Parathormonwertes, der auf zehn bis 20 Prozent des Ausgangswertes vor der Operation abgefallen sein muss. Nach einer zusätzlichen Bestätigung der Diagnose eines entfernten Nebenschilddrüsenadenoms durch einen Pathologen (Schnellschnitt-Untersuchung) wird die Operation beendet. Die Entfernung eines Nebenschilddrüsenadenoms kann in ausgewählten Fällen auch als so genannte minimal-invasive videoassistierte Operation (MIVAP) erfolgen. Eine individuelle Besprechung der Vor- und Nachteile der einzelnen operativen Vorgehensweisen erfolgt in unserer Sprechstunde oder vor der Operation auf der Station mit dem zuständigen Stationsarzt.

Bei Vorliegen einer sekundären oder tertiären Überfunktion der Nebenschilddrüsen werden alle vier Nebenschilddrüsen operativ dargestellt und entfernt. Zur Aufrechterhaltung des Calciumstoffwechsels wird eine halbe Nebenschilddrüse in den Unterarm replantiert.

Komplikationen

Trotz einer sehr präzisen Operationstechnik kann es auch an spezialisierten Zentren in seltenen Fällen zum Auftreten von Komplikationen nach Nebenschilddrüsenoperationen kommen.

Lähmung der Stimmbandnerven (Recurrensparese)

Eine einseitige Schädigung der Stimmbandnerven führt zum Auftreten einer Heiserkeit. Bei einer beidseitigen Schädigung der Stimmbandnerven resultiert eine tonlose Stimme verbunden mit einer Schluckstörung. Ursache für den Funktionsverlust der Stimmbandnerven ist praktisch nie eine Durchtrennung der Nerven, sondern meist eine Funktionsstörung durch Druck oder Zug. Eine Rückbildung der nach einer Schilddrüsenoperation bestehenden Heiserkeit findet in der Mehrzahl der Fälle nach einigen Wochen bis Monaten statt.

Funktionsstörung der Nebenschilddrüsen

Nach einer vollständigen Entfernung aller vier Nebenschilddrüsen mit Replantation einer halben Nebenschilddrüse kann, meist nur vorübergehend, nach der Operation ein Calciummangel auftreten, der sich in Form von Muskelkrämpfen äußert. Zur Behandlung der Symptome werden Calciumtabletten verabreicht.

Nachsorge

In den Stunden nach der Nebenschilddrüsenoperation erfolgt eine klinische Überwachung der Herz-Kreislauf-Parameter, eine Kontrolle des Verbandes und der eingelegten Wunddrainagen sowie eine Laboruntersuchung mit Bestimmung der Calciumwerte.

Die Wunddrainagen werden am ersten bis zweiten Tag nach der Operation entfernt, der Hautfaden wird am dritten bis fünften postoperativen Tag gezogen. Am zweiten bis vierten postoperativen Tag erfolgt eine Hals-Nasen-Ohren-ärztliche Untersuchung zur Kontrolle der Stimmbandfunktion. Vor der Entlassung aus der Klinik erfolgt ein abschließendes Gespräch mit den behandelnden Ärzten zur Besprechung des Befundes der feingeweblichen Untersuchung (Histologie) und einer Festlegung des weiteren Vorgehens. Die weitere Betreuung übernimmt dann Ihr Hausarzt bzw. der behandelnde Endokrinologe.

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